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女性急性下腹痛超聲診斷思路


作者:admin 發布時間:2013-07-25 17:43:03 瀏覽次數:

   急性下腹疼痛是臨床申請婦科超聲檢查常見的原因。超聲檢查便捷、高效、經濟而成為首選的影像學檢查手段。急性下腹痛病因包括婦科學和非婦科學。多種疾病在發展過程中可表現出相似的臨床癥狀和聲像圖表現,因而超聲的診斷和鑒別診斷應建立在對患者病史、臨床體征和實驗室檢查充分了解與正確分析的基礎上,結合超聲聲像圖,才能得出正確診斷。

一、超聲檢查時應注意詢問病史并結合臨床表現和實驗室數據進行診斷分析

1.相關病史:對于急性下腹疼痛就診的女性患者應了解其年齡、月經情況、疼痛持續時間、疼痛類型、最近用藥情況及疾病史。

2.臨床表現:發熱和腹部壓痛和反跳痛體征,臉色蒼白、血壓突然下降或精神狀態改變提示病情嚴重,需立刻完成檢查與診斷,同時與臨床醫生及時溝通,使患者得到及時、適當的治療。

3.相關的實驗室檢查:白細胞計數升高與血液沉降率升高提示疼痛可能因炎癥所致;尿液或血清學妊娠檢查陽性提示疼痛的病因與妊娠有關;尿液紅細胞陽性提示疼痛可能與尿路結石或腫瘤有關;而血清學腫瘤標志物陽性有助于腫瘤的診斷。

二、急性下腹痛常見的婦科病因及其聲像圖表現

1.卵巢囊腫破裂

女性急性下腹疼痛最常見的婦科病因是卵巢囊腫破裂或扭轉。其中黃體破裂和卵泡破裂最常見,其次是卵巢囊性腫物破裂或扭轉。卵泡破裂即排卵發生在月經周期的中期,疼痛常在優勢卵泡側,可能是由于卵泡破裂釋放的血液和卵泡內容物導致腹膜刺激所致。排卵后卵泡體積縮小,盆腔可探及少量液體,這些液體可自行吸收。排卵后在同側卵巢內可見黃體,典型的黃體出血囊腫內部回聲呈蜘蛛網樣,不典型者內部回聲強度與周圍卵巢組織相似。彩色血流顯像在囊腫周邊探及環狀血流信號是其典型特征,而卵巢實性占位病變的血管化多出現在腫物內。如果月經中期發現混合回聲囊腫存在周邊血流,應建議患者超聲隨訪觀察46周。卵巢黃體可發生破裂,其臨床表現為突發劇烈腹痛,超聲檢查可見附件區混合回聲包塊,盆腔內有游離液體和凝血塊回聲,聲像圖及臨床表現均酷似輸卵管妊娠破裂。黃體破裂發生在月經周期的中晚期,而輸卵管妊娠破裂多有停經史。尿妊娠實驗陽性或血hCG水平升高有助于鑒別。

卵巢囊性腫物破裂繼往有子宮內膜異位囊腫或卵巢贅生性囊腫史。破裂的囊腫形態多不規則,壁塌陷,腹盆腔內有液體。

2.異位妊娠:

異位妊娠的高發因素包括盆腔炎性疾病、子宮內膜異位囊腫、輸卵管手術病史和異位妊娠史,其他的危險因素包括體外受精、胚胎移植與促性腺素誘導排卵。異位妊娠具有附件區疼痛、盆腔腫物和陰道出血典型臨床表現者不足50%,多數患者常表現為一種或多種非特異性的癥狀或體征。月經史與妊娠實驗是診斷異位妊娠的必要條件。妊娠實驗陽性的婦女在超聲檢查未發現宮內妊娠囊時不能排除宮外妊娠的可能,應行超聲隨訪。超聲檢查時首先應明確有無宮內妊娠,一旦確診為宮內妊娠,則伴發異位妊娠的可能性很低,約1:15000—130000。但是也不能疏忽,近十年的臨床隨訪中,我發現一例患者宮內宮外復合妊娠。子宮內的囊性結構可能為正常宮內妊娠,也可為不完全流產或與異位妊娠有關的蛻膜反應。若宮內未見明確妊娠囊,還需要與完全流產及早早孕相鑒別。異位妊娠特異性的超聲表現為宮外妊娠囊,囊壁較厚,囊內可有卵黃囊或胎芽。超聲確診的依據是觀察到宮外胚胎或宮外孕囊內的胎心搏動。異位妊娠破裂應與黃體破裂、急性盆腔炎鑒別。血HCG值輕度升高(明顯低于正常宮內孕水平),尿妊娠試驗(±),表明異位妊娠的可能性大。

3.卵巢腫瘤蒂扭轉:

卵巢腫瘤蒂扭轉是婦科較常見的急腹癥之一,扭轉部位可在卵巢韌帶處、輸卵管及系膜處。患者原有卵巢腫瘤的病史,突發腹痛。超聲顯示腫瘤張力增大,包膜緊張,內部回聲不均,可為囊性、混合性或完全實性。完全扭轉時彩色血流顯像在腫瘤內及壁上探及不到血流信號,不全扭轉時腫瘤內可見點狀血流信號。

4.盆腔炎性疾病:

盆腔炎性疾病最常見的癥狀為雙側下腹部或盆腔疼痛或觸痛。實驗室檢查可出現白細胞增多、紅細胞沉降率升高。輕微的輸卵管炎性改變超聲檢查難于發現。子宮內膜炎超聲表現為宮腔內液體或氣體。輸卵管內出現液體或組織碎片強回聲時應考慮輸卵管積膿。輸卵管卵巢膿腫則表現為附件區囊性腫物,其內可見液平面或有回聲的組織碎片。炎性腫物超聲表現復雜多樣,有實性區、結節狀突起與分隔,邊界不清,彩色多普勒顯示腫物內血供豐富。抗炎治療效果不明顯的包塊,要考慮盆腔結核的可能。

三、急性盆腔疼痛的非婦科病因

1.闌尾炎:闌尾炎是急性腹部或盆腔疼痛最常見的原因之一。患者表現為轉移性右下腹疼痛,可伴有發熱、白細胞增多和右下腹壓痛和反跳痛。但約30%的患者無典型的臨床表現。由于闌尾炎的癥狀與其他疾病的臨床癥狀相似,超聲檢查未發現盆腔內病變時應行下腹部超聲檢查。超聲診斷急性闌尾炎的敏感性為80%89%,準確性高達90%95%

2.輸尿管結石:輸尿管結石引起尿路梗阻的患者也可表現為右下腹或盆腔疼痛。疼痛可放射至背部、側腹部或盆腔,可伴發血尿、發熱和白細胞增多。當超聲檢查未發現盆腔內病變時應行腹部超聲檢查,當發現腎臟積水時,沿著輸尿管的走行尋找輸尿管結石。

3.尿路憩室炎、腸梗阻也可引起下腹痛,但臨床不常見。急性胃腸炎引起的下腹痛超聲檢查常無明顯陽性發現,患者可有腹瀉或嘔吐的臨床表現。

急性下腹疼痛是婦科常見的臨床問題,其中部分不是婦科病因所致。有些疾病在發展過程中可有相似的臨床表現,或有相似的聲像圖表現。所以對急性下腹痛女性患者進行超聲檢查時,不能僅就聲像圖表現而草率地作出超聲診斷,應詳細詢問病史(月經史),結合臨床表現、體格檢查和實驗室檢查進行綜合分析,必要時密切隨訪。

 

 

 

作者: 嚴金蘭

來源: 超聲科

 

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