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高血壓腦出血的外科療效及其適應癥


作者:admin 發布時間:2009-05-08 17:28:09 瀏覽次數:

高血壓腦出血的外科療效及其適應癥

 

 

高血壓腦出血發生的瞬間已基本上決定了病人的預后,醫生的努力在于迅速中斷腦出血引起的惡性循環,把血腫壓迫引起的繼發性缺血損害降到最低限度。外科治療目的是清除腦內血腫以解除腦組織受壓引起的腦水腫;降低顱內壓,提高腦灌注壓,減少周圍腦組織缺血梗死和病殘率;中斷和預防出血后和腦疝的惡性循環降低死亡-病殘率。改善功能預后是更為重要的手術目的。

腦出血的部位不同治療方針也不同。對于基底節出血的手術治療歷來充滿著爭論。直到后期以CT為手段觀察血腫量作為手術適應癥的依據,同時注意到血腫部位的重要性并不亞于血腫量,方制定了臨床分級、CT分級和預后判斷標準,并以此為依據進行了多中心的協作研究,明確了影響療效的因素,提出了治療方針應根據多種因素作個體化考慮,既可開顱也可定向穿刺,擴大了手術治療范圍。

      高血壓腦出血的外科療效

大腦半球出血的手術適應癥因各學者的觀點和選擇標準不同而差異較大,手術死亡率和生存病人的生活質量也優劣不一,因而爭論很多。一般認為:無明顯意識障礙的患者,無論采用哪種治療效果都好;已有明顯意識障礙但尚未出現腦疝者外科治療優于內科治療;深昏迷、雙瞳散大,生命體征趨于衰竭者,內、外科療法均不理想。

現代對腦出血外科治療臨床研究表明影響治療效果和預后的因素很多,其中主要因素有:

1、手術前神經病學分級:高血壓腦出血的病情分級主要根據術前意識狀態而定,手術效果與其精神病學分級有密切關系。病情分級在34a級手術明顯優于保守治療,而4b5級病例即使能保住生命也不能獲得良好的功能預后。在功能預后方面:分級為12級者保守治療優于手術,345級者手術稍勝于保守治療,但差別不顯著。

       2CT分級:殼核出血按CT分類的死亡率分析顯示,病情為1級者,保守治療優于手術,2級和3級者,手術與否死亡率無顯著差別,4級和5級者,手術優于保守治療。                                             

      3、血腫量:基底節出血量在30 ml以下者,手術治療因附加損傷不如保守治療死亡率低,但如血腫體積大于30ml時,手術組死亡率低于保守治療組,且兩者有顯著 性差異。在功能預后方面,血腫量在30ml以下者保守治療顯著優于手術治療。

   4、手術方式:可分為開顱清除和CT或超聲引導下吸除。有人比較兩種方法的死亡率如按神經病學方法統計,1級及4級者,血腫吸除優于開顱;2級和3級者,吸除似優于開顱,但無明顯差別。5級者,開顱優于吸除。但也有不少學者認為手術方式與療效的關系目前尚不好比較,但從發展趨勢看,穿刺吸引正在逐漸替代傳統的開顱清除術。

開顱清除血腫時手術創傷較大,但可在直視下直接清除血腫,達到立即減壓的目的且止血滿意。如病情嚴重,顱內壓過高,可順便去骨片減壓,還可腔內留置引流管,以幫助渡過術后反應期。目前多用于出血部位不深、出血量大、中線移位嚴重、術前病情分級在3級以上并已有腦疝形成但時間較短的患者。小腦出血也多主張采用此法以期達到迅速減壓的目的。

穿刺抽吸方法簡便、創傷小、反應輕,正在逐步替代傳統的開顱手術,適用于各部位的出血特別是深部出血,對無開顱手術條件者、高齡、高血壓患者均可選用。但淺部出血利用CT定位即可,深部出血尤其出血量相對較小時需借助立體定向技術。還由于本法不能一次抽凈出血,所以不適合有腦疝傾向者,對出血量大的患者,當穿刺效果不顯著時,應及時采取相應措施。此外,對小腦應當慎用,特別是出血量較多時。

                 殼核血腫量大于30ml的病人手術方式選擇

神經功能狀態  CT分類                手術方式                     

2 3      血腫抽吸(環池受壓除外)

4a  ,a ,b ,a ,b ,   開顱清除血腫

4b  , 多數病人需開顱清除血腫

5                                               期待治療                     

 

5、手術時機:70-80年代主張早期或超早期手術的呼聲很高,其原因有三:一是出血6小時后,血腫周圍腦組織開始壞死,隨時間的延長血腫周圍的腦組織損害越嚴重且范圍越廣范,即使保存了生命但腦功能預后不良;二是出血6-7小時后出現明顯腦水腫,病情也隨之惡化,不僅手術更困難,也直接影響了治療效果;三是延遲手術時間將使部分危重病人失去治療機會,死亡率、病殘率增高,合并癥發生率也逐日增加,所以病后6-12小時內手術有很多優點。但是也有人主張出血后1-2周手術,認為此時腦水腫已經消退且病情日趨穩定,手術死亡率降低。但臨床發現在出血后一周內死亡率高達60-70%,在死亡的病人中死于發病后3天內、5 天內的比例分別是65%94%,所以延期手術雖使手術的死亡率下降,但腦出血的死亡率實際上并未下降,尤其是危重癥病人多在發病后一周內死亡。因此,手術時間宜早不宜晚是許多學者的共識,然而對腦出血的回顧性研究表明并非是手術時間越早治療效果就越好,手術時機問題仍存在爭論。但一般說來,為了兼顧生命預后和功能預后,手術時機不宜過遲,應在發病后24小時內,不應超過48小時施行開顱或穿刺清除血腫。至于發展緩慢的血腫,病情穩定的患者,自然可擇期手術。6、其它因素:超過60歲者死亡率高,年齡越高療效越差;有嚴重的心血管疾病、嚴重的代謝疾病;合并有嚴重的并發癥。均對手術療效有一定的影響。

 手術適應證的選擇

        開顱手術對于有不可逆性神經功能障礙的患者不適 用,如意識障礙較重、臨床癥狀迅速惡化、腦干功能喪失或大量出血者。清醒患者,血腫直徑小于2cm的一般不需手術。國外學者提出手術指征可根據血腫占顱內 體積的比例而定,血腫小于顱內體積的4%,一般不需手術;血腫占顱內體積的4-8%,結合臨床決定手術與否;血腫占顱內體積的8-12%,建議手術清除血腫;血腫占顱內體積大于12%時,手術對預后無幫助。但也有例外,如顳葉小血腫,可能較其它部位的血腫更危險;腦萎縮能增加患者對顱內血腫的耐受性;神經功能進行性惡化時、有不能控制的顱內高壓時應行手術; 神經功能相對穩定的患者,可暫時觀察,不急于手術

手術清除血腫對患者預后的改善尚不肯定。一些隨機的對照性研究未發現手術比保守治療效果好。有些研究顯示出血6-7小時內,手術清除血腫可改善預后。日本339個醫療中心,7010例殼核出血的患者合作研究顯示清醒或嗜睡患者出血量少的最好行保守治療,嗜睡或木僵患者可行血腫吸除及尿激酶治療,半昏迷患者無論有無腦疝征象均應開顱手術,深昏迷患者任何治療效果均不好。

根據經驗,綜合考慮以下幾點,或可有助于決定手術與否:出血部位:淺部出血要優先考慮手術,如皮層下、殼核及小腦。出血量:通常大腦半球出血量大于30ml,小腦出血大于10ml即有手術指征。病情的演變:出血后病情進展迅猛,短時即陷入深昏迷,多不考慮手術。意識障礙:神志清醒多不需手術,發病后意識障礙輕微,其后緩慢加深,以及來院時意識中度障礙者,應積極進行手術。年齡不應作為考慮手術的因素;發病后血壓過高,≥200/120mmHg,眼底出血,病前有心、肺、腎等嚴重疾患或有消化道出血者,多不適于手術。此外,手術前還應征得家屬同意,理解手術效果。

在上述諸多因素中,最重要的也是被大家公認的即術前意識狀況。有無意識障礙及其程度可直接反映腦實質受累或受損情況,因此與手術療效密切相關。為此臨床上將腦出血后意識狀況分為五級,根據其分級,再結合CT分級,參考病情演變、血壓高低、重要器官的功能狀態及病人及其家屬的愿望與要求綜合考慮。

目前已被多數人接受的手術適應癥大致如下:出血后保留一定的意識及神經功能,其后逐漸惡化但腦疝表現尚不明顯,說明原發性損害還有逆轉的可能,病情的惡化常與顱內壓增高密切相關。因此,手術很可能挽救生命,應積極考慮。小腦出血由于靠近腦干,而且在出現不可逆惡化之前多無明顯的先兆,為了防止此種情況的產生,手術是唯一有效的治療手段。除非臨床癥狀輕微,出血量很少者(10ml )。對出血原因診斷不清,疑為血管畸形、動脈瘤者,宜行手術探查。手術清除血腫對神經功能恢復的評價尚不肯定,理論上講是有意義的,但在臨床方面還不能完全證實,因此在選擇手術時應想到這一點。腦干出血急性期手術很少成功,如并發腦室出血出現腦積水,可根據情況行腦室外引流或分流術。

   各部位高血壓腦出血的手術適應癥:

        1、殼核   1級患者多為皮層或殼核出血,且血量不多,一般不需手術。但當出血量較大時也可考慮手術清除血腫,以加速或有利于恢復。按神經病學分級,5級患者由于已處于晚期,手術很難奏效,故很少考慮。

3級患者最適合手術治療。24級中絕大多數也適于手術,但2級如出血量不多也可先采取內科療法,根據病情變化再定。4級如高齡、體弱、病情進展較快并已出現腦疝,估計預后不佳者,也可不考慮手術。但隨著定位技術的發展 ,采用血腫單純穿刺吸引、血腫破碎吸引以及注藥融解血腫等方法,清除血腫已變得簡單易行、創傷小且不需全身麻醉即可施行,因此,上述適應癥還可適當放寬。簡而言之,1 級者不需手術。5級者手術基本無效。2—4級者以血腫量為準,達到或超過30-40ml者手術,否則保守治療。

日本學者收集萬余例各部位高血壓腦出血的協作研究資料,對殼核出血提出了詳細的手術適應證與手術方案:

 

神經功能狀態CT分型     出血量         腦干周圍池受壓         治療方式                

1                                                                   保守治療        

2              --a      30ml                                 保守治療         

b ,     30ml                           手術

3             --b        30ml                                保守治療          

,l       30m                           手術

4a             --a       30ml                                保守治療        

b --      30ml                          手術

4b             --b       30ml                             保守治療         

,       30ml                          手術

5                                                                    保守治療           

   

      2、丘腦:丘腦出血一般不考慮手術。在出現意識障礙的原因中80-90%是由于出血破入腦室而不是腦干受壓和破壞,所以腦室外引流有助于意識障礙的恢復。當血腫向丘腦下部或中腦延伸發展時,手術吸除血腫配合全腦室外引流是最佳治療方案。丘腦出血因其部位深,血腫位于內囊的內側,開顱清除血腫時內囊纖維將受到破壞,手術適應癥和手術方式參考殼核出血,但應較殼核出血更為慎重。資料證明,丘腦大量出血經手術治療的生存率顯然高于非手術治療組,但是手術治療的神經功能恢復情況不如非手術治療組,這一方面反映出手術確能挽救一部分病人 的生命,但是手術治療也給病人的神經功能恢復帶來不利影響。梭藤文男提出如下治療方案:

 

 

 3、皮層下:原則上此部位血腫均應考慮手術。特別是出血原因不一定都是動脈硬化高血壓,不少情況是由于動靜脈畸形或腫瘤引起,以血腫量為主,在20ml以下,神經病學分級在1-2級且CT中線結構移位小于3mm者多不需手術,但應注意在CT動態觀察下保守治療,一旦有擴大趨勢則應開顱或穿刺清除血腫。

   4、小腦出血:對小腦出血,各國學者皆主張積極治療,手術標準略有差異,但小腦出血的手術治療必須積極而及時,因為小腦的體積只有大腦半球的10%,出血后空間代償能力差,且小腦出血的預后遠勝于基底節出血,切勿因等待觀察貽誤手術時機。小腦出血在未出現昏迷或腦干受壓體征前,手術治療能起到立竿見影的效果,隨訪表明功能預后良好。所以小腦出血的手術指征有三條:一是不論神經病學分級如何,血腫直徑達到或超過3cm;二是血腫體積達到10cm以上;三是血腫直徑雖小于3cm但臨床分級逐漸惡化,出現意識惡化或腦干受壓體征;只要具備其中的一條,即應立即手術清除血腫并行腦室外引流以控制腦積水。如果繼續觀察,病人隨時處于危險境地,即使術前病情已達4-5級,也有10%的機會恢復良好。血腫未破入四腦室者,行穿刺或開顱,血腫破入四腦室者必須開顱清除血腫,并應解除血塊對四腦室的梗阻。對出血量少于10ml或血腫直徑小于20mm的出血,尤其是靠近小腦半球外側的出血,患者清醒、臨床癥狀穩定、無腦干受壓及腦積水征象,可在嚴密觀察下行內科治療。但血腫大于3cm,而起病已超過一周,病情穩定者,也可密切觀察。

        5、橋腦:腦干出血主要發生在橋腦。橋腦出血的手術適應癥目前還不完全明確。開顱手術清除血腫或立體定向吸除血腫成功的希望極小。

總結:

當出血達到一定量時,綜合考慮生命與功能預后,可作如下選擇:

皮層下出血,均應手術    小腦出血,積極手術;   丘腦出血,多不手術;    橋腦出血,不宜手術;   殼核出血,根據神經病學分級、CT分類、腦干周圍池受壓情況、病情發展的速度綜合考慮, 選擇是否手術、手術時機和手術方式。

最近國內有人在上述基礎上提出了更為簡化的手術標準

原則上以內科治療不能有效控制顱內壓,腦損害癥狀加重,應爭取施行手術。具體標準:

一、通常在仔細地觀察,最好在嚴密地監護下,積極進行內科治療:患者意識清醒,雙瞳孔等大,光反射存在,位于大腦半球的血腫小于30ml(丘腦血腫小于15ml),中線結構移位小于0.5cm

二、下列情況,可進一步觀察,同時做好手術準備:

1、嗜睡,雙瞳孔等大,光反射存在;

2、血腫量在大腦半球30-50ml,丘腦血腫15-30ml,小腦為10ml以下;

3、中線結構移位0.5-1cm

三、必須急診手術(具備其中兩條):

1、   淺或中度昏迷;

2、雙瞳孔不等大,光反應遲鈍;

3、殼核或丘腦出血破入腦室并充滿全腦室系統;

4、血腫量在大腦半球多于60ml,丘腦30-50ml,小腦則為10ml以上;

5、中線結構移位大于1cm

四、 一般認為不宜手術的有:

1、深昏迷、雙瞳孔散大、光反應消失、去腦強直;

2、心、肺、腎等臟器功能的嚴重損害,或消化道出血。

參考文獻

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黃如訓.腦出血的分型分期治療.26期全國顱內血腫微創清除術高級培訓班暨全國腦出血研討   會論文匯編

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作者: 鄧 軼

來源: 神經外科

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