2014年04月23日 星期三 壬辰年三月二十四

常用臨床護理技術服務規范(二)


作者:admin 發布時間:2010-06-24 12:52:57 瀏覽次數:

 

四、導尿技術

(一)工作目標

遵醫囑為患者導尿,患者能夠知曉導尿的目的,能夠配合。

(二)工作規范要點

1.遵循查對制度,符合無菌技術、標準預防原則。

2.告知患者/家屬留置尿管的目的、注意事項,取得患者的配合。

3.評估患者的年齡、性別、病情、導尿目的、合作程度、膀胱充盈度、局部皮膚等。根據評估結果,選擇合適的導尿管。

4.導尿過程中嚴格遵循無菌技術操作原則,避免污染,保護患者隱私。

5.為男性患者插尿管時,遇有阻力,特別是尿管經尿道內口、膜部、尿道外口的狹窄部、恥骨聯合下方和前下方處的彎曲部時,囑患者緩慢深呼吸,慢慢插入尿管。

6.插入導尿管后注入10-15毫升無菌生理鹽水,輕拉尿管以證實尿管固定穩妥。

7.尿潴留患者一次導出尿量不超過1000毫升,以防出現虛脫和血尿。

8.指導患者在留置尿管期間保證充足液體入量,預防發生感染和結石。

9.囑患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況發生,保持通暢。

10.囑患者保持尿袋高度低于恥骨聯合水平,防止逆行感染。

11.指導長期留置尿管的患者進行膀胱功能訓練及骨盆底肌的鍛煉,以增強控制排尿的能力。患者留置尿管期間,尿管要定時夾閉。

(三)結果標準

1.患者/家屬知曉護士告知的事項,對操作滿意。

2.操作規范、安全,未給患者造成不必要的損傷。

3.尿管與尿袋連接緊密,引流通暢,固定穩妥。

 

五、胃腸減壓技術

(一)工作目標

遵醫囑為患者置胃管,患者能夠了解有關知識并配合。

(二)工作規范要點

1.遵循查對制度,符合無菌技術、標準預防原則。

2.告知患者/家屬留置胃管的目的、注意事項,取得患者的配合。

3.評估患者病情、意識狀態、合作程度、患者鼻腔、有無分泌物阻塞、是否通暢,以及患者有無消化道狹窄或食道靜脈曲張等,患者是否有以往插管的經驗。根據評估結果選擇合適的胃管。

4.準確測量胃管插入的長度。

⑴由耳垂到鼻尖再到劍突的距離。

⑵前發際到劍突的距離(成人4555厘米,兒童1418厘米)。

5.插管過程中指導患者配合技巧,安全順利地插入胃管。

6.昏迷患者應先將頭向后仰,插至咽喉部(15厘米),再用一手托起頭部,使下頜靠近胸骨柄,插至需要的長度。如插入不暢,應檢查胃管是否盤在口腔中。插管過程中如發現嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況,表示誤入氣管,應立即拔出,休息片刻后重插。

7.檢查胃管是否在胃內。

8.調整減壓裝置,將胃管與負壓裝置連接,妥善固定于床旁。

9.告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進食,保持口腔清潔。

10.妥善固定胃腸減壓裝置,防止變換體位時加重對咽部的刺激,以及胃管受壓、脫出影響減壓效果。

11.觀察引流物的顏色、性質、量,并記錄24小時引流總量。

12.留置胃管期間應當加強患者的口腔護理。

13.胃腸減壓期間,注意觀察患者水電解質及胃腸功能恢復情況。

14.及時發現并積極預防和處理與引流管相關的問題。

(三)結果標準

1.患者/家屬能夠知曉護士的告知事項,對服務滿意。

2.護士操作過程規范、準確、動作輕巧,患者配合。

3.確保胃管于胃內,固定穩妥,保持有效胃腸減壓。

 

六、灌腸技術

(一)工作目標

遵醫囑準確、安全地為患者灌腸;清潔腸道,解除便秘及腸脹氣;降溫;為診斷性檢查及手術做準備。

(二)工作規范要點

1.評估患者的年齡、意識,有無煩躁、焦慮、及配合程度,有無灌腸禁忌癥, 對急腹癥、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌腸;肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸;傷寒患者灌腸量不能超過500毫升,液面距肛門不得超過30厘米。

2.告知患者及家屬灌腸的目的及注意事項,指導患者配合。

3.核對醫囑,做好準備,保證灌腸溶液的濃度、劑量、溫度適宜。

4.協助患者取仰臥位或左側臥位,注意保暖,保護患者隱私。

5.按照要求置入肛管,置入合適長度后固定肛管,使灌腸溶液緩慢流入并觀察患者反應。

6.灌腸完畢,囑患者平臥,保持1020分鐘后再排便并觀察大便性狀。

7.灌腸過程中,患者有便意,指導患者做深呼吸,同時適當調低灌腸筒的高度,減慢流速。囑患者盡量堅持到有強烈的便意感。

8.指導患者,如有心慌、氣促等不適癥狀,立即平臥,避免發生意外。

9.對患者進行降溫灌腸時,灌腸后保留30分鐘后再排便,排便后30分鐘測體溫。

10.清潔灌腸應反復多次,首先用肥皂水,再用生理鹽水,直至排出液澄清、無糞便為止。

11.操作結束后,做好肛周清潔,整理床單位。

12.觀察排出大便的量、顏色、性質及排便次數。

(三)結果標準

1.患者/家屬能夠知曉護士的告知事項,對服務滿意。

2.護士操作過程規范、準確。

3.患者排空大便及腸道內積氣,無并發癥發生。

 

七、氧氣吸入技術

(一)工作目標

遵醫囑給予患者氧氣治療,改善患者缺氧狀態,確保用氧安全。

(二)工作規范要點

1.評估患者病情、呼吸狀態、缺氧程度、鼻腔情況。

2.告知患者安全用氧的重要性,做好四防,即防震、防火、防熱、防油。告知患者不能自行調節氧流量。

3.根據評估結果,選擇合適的氧療方法。

⑴鼻導管或鼻塞:適用于低流量吸氧、有二氧化碳潴留的患者。

⑵面罩:

①普通面罩:適用于高流量吸氧,無二氧化碳潴留的患者。

②儲氧面罩:可以提供較高的吸氧濃度。

Venturi(文丘里)面罩:可以提供控制性氧治療。

⑶氧氣帳或頭罩:主要適用于兒童。

4.遵醫囑根據病情調節合適的氧流量。

5.使用氧氣時,應先調節氧流量后應用。停用氧氣時,應先拔出導管,再關閉氧氣開關。

6.密切觀察患者氧氣治療的效果。

7.嚴格遵守操作規程,注意用氧安全。

(三)結果標準

1.患者/家屬能夠知曉護士的告知事項,對服務滿意。

2.患者的缺氧癥狀得到改善。

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