2014年04月23日 星期三 壬辰年三月二十四

常用臨床護理技術服務規范(五)


作者:admin 發布時間:2010-06-24 12:52:56 瀏覽次數:

 

十八、皮下注射技術

(一)工作目標

遵醫囑準確為患者皮下注射,操作規范,確保患者安全。

(二)工作規范要點

1.遵循查對制度,符合無菌技術、標準預防、安全給藥原則。

2.告知患者,做好準備。評估患者病情、過敏史、用藥史,以及注射部位皮膚情況。

3.告知患者藥物名稱及注意事項,取得患者配合。

4.選擇合適的注射器及注射部位。需長期注射者,有計劃地更換注射部位。

5.注射中、注射后觀察患者反應、用藥效果及不良反應。

6.皮下注射胰島素時,囑患者注射后15分鐘開始進食,避免不必要的活動,注意安全。

(三)結果標準

1.患者/家屬知曉護士告知的事項,對服務滿意。

2.護士操作過程規范、準確。

 

十九、物理降溫法

(一)工作目標

遵醫囑安全地為患者實施物理降溫,減輕患者不適。

(二)工作規范要點

1.告知患者,做好準備。評估患者病情、意識、局部組織灌注情況、皮膚情況、配合程度、有無酒精過敏史。

2.告知患者物理降溫的目的及注意事項。

3.囑患者在高熱期間攝入足夠的水分。

4.操作過程中,保護患者的隱私。

5.實施物理降溫時應觀察局部血液循環和體溫變化情況。重點觀察患者皮膚狀況,如患者發生局部皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時,應立即停止使用,防止凍傷發生。

6.物理降溫時,應當避開患者的枕后、耳廓、心前區、腹部、陰囊及足底部位

7.記錄患者的體溫和病情變化,及時與醫師溝通,嚴格交接班。

(三)結果標準

1.患者/家屬能夠知曉護士的告知事項,對服務滿意。

2.護士操作過程規范。

 

二十、經鼻/口腔吸痰法

(一)工作目標

保持患者呼吸道通暢,確保患者安全。

(二)工作規范要點

 

 

1.遵循無菌技術、標準預防、消毒隔離原則。

2.告知患者,做好準備,如有義齒應取出。

3.評估患者生命體征、病情、意識狀態、合作程度、氧療情況、SpO2、咳嗽能力、痰液的顏色、量和粘稠度、按需吸痰。

4.選擇粗細、長短、質地適宜的吸痰管。吸痰管應一用一換。

5.吸痰前后給予高流量氧氣吸入2分鐘。

6.調節合適的吸痰壓力,成人為<200毫米汞柱。

7.吸痰時應旋轉上提,自深部向上吸凈痰液,避免反復上提。每次吸痰時間小于15秒,間歇35分鐘。

8.吸痰過程中密切觀察患者的痰液情況、心率和SpO2,當出現心率下降或SpO2低于90%時,立即停止吸痰,待心率和SpO2恢復后再吸,判斷吸痰效果。

9.吸痰過程中應鼓勵患者咳嗽。

(三)結果標準

1.清醒的患者能夠知曉護士的告知事項,并配合操作。

2.護士操作過程規范、安全、有效。

 

二十一、經氣管插管/氣管切開吸痰法

(一)工作目標

保持患者呼吸道通暢,確保患者安全。

(二)工作規范要點

1.遵循無菌技術、標準預防、消毒隔離原則。

2.告知患者,做好準備。

3.評估患者生命體征、病情、意識狀態、合作程度、呼吸機的參數、SpO2、氣道壓力、痰液的顏色、量和粘稠度,按需吸痰。

4.選擇粗細、長短、質地適宜的吸痰管。吸痰管應一用一換。

5.吸痰前后給予100%的氧氣吸入2分鐘。

6.調節合適的吸痰壓力,成人為<200毫米汞柱。

7.吸痰過程中密切觀察患者的痰液情況、心率和SpO2,當出現心率下降或SpO2低于90%時,立即停止吸痰,待心率和SpO2恢復后再吸。判斷吸痰效果。

8.吸痰過程中應鼓勵患者咳嗽。

(三)結果標準

1.清醒的患者能夠知曉護士的告知事項,并配合操作。

2.護士操作過程規范、安全、有效。

二十二、心電監測技術

(一)工作目標

遵醫囑正確監測患者心率、心律變化,動態評價病情變化,為臨床治療提供依據。

(二)工作規范要點

1.評估患者病情、意識狀態、皮膚狀況。

2.對清醒患者,告知監測目的,取得患者合作。

3.正確選擇導聯,設置報警界限,不能關閉報警聲音。

4.囑患者不要自行移動或者摘除電極片、避免在監測儀附近使用手機,以免干擾監測波形。

5.密切觀察心電圖波形,及時處理異常情況。

8.囑患者電極片處皮膚出現瘙癢、疼痛等情況時,及時告訴醫護人員。

9.定時更換電極片和電極片位置。

10.停用時,先向患者說明,取得合作后關機,斷開電源。

(三)結果標準

1.患者/家屬能夠知曉護士的告知事項,對服務滿意。

2.護士操作規范。

二十三、輸液泵/微量注射泵的使用技術

(一)工作目標

遵醫囑正確使用輸液泵/微量注射泵。

(二)工作規范要點

1.遵循查對制度,符合無菌技術、標準預防、安全給藥原則。

2.告知患者,做好準備。評估患者生命體征、年齡、病情、心功能等情況及藥物的作用和注意事項、患者的合作程度、輸注通路的通暢情況及有無藥物配伍禁忌。

3.告知患者輸注藥物名稱及注意事項

4.告知患者使用輸液泵/微量注射泵的目的、注意事項及使用過程中不可自行調節。

5.妥善固定輸液泵/微量注射泵,按需設定參數。

6.隨時查看工作狀態指示燈。

7.觀察患者輸液部位狀況,觀察用藥效果和不良反應,發生異常情況及時與醫師溝通并處理。

(三)結果標準

1.患者/家屬能夠知曉護士的告知事項,對服務滿意。

2.護士操作規范。

二十四、        鼻飼技術

(一)工作目標。

遵醫囑為不能經口進食的患者灌入流質液體,保證患者攝入足夠的營養、水分和藥物。

(二)工作規范要點。

1、遵循查對制度、標準預防、消毒隔離原則。

2、告知患者/家屬鼻飼的目的、注意事項,取得患者的配合。

3、評估患者病情、意識狀態、合作程度、鼻腔是否通暢、有無消化道狹窄或食道靜脈曲張、以往是否有插胃管的經歷;評估患者的消化、吸收、排泄功能和進食需求。根據評估結果選擇合適的胃管和鼻飼時機。

4、如需插胃管先準確測量并標識胃管插入的長度。插管過程中指導患者配合技巧。昏迷患者應先將頭向后仰,插至咽喉部(約15厘米),再用一手托起頭部,使下頜靠近胸骨柄,插至需要的長度。如插入不暢,應檢查胃管是否盤曲在口腔中。插管過程中如發現劇烈嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況,應立即拔出,休息片刻后重插。插入適當深度并檢查胃管是否在胃內。

5、鼻飼前了解上一次鼻飼時間、進食量,檢查胃管是否在胃內以及有無胃潴留,胃內容物超過150毫升時,應當通知醫師減量或者暫停鼻飼。

6、鼻飼前后用溫開水20毫升沖洗管道,防止管道堵塞。

7、緩慢灌注鼻飼液,溫度38℃—40℃。鼻飼混合流質,應當間接加溫,以免蛋白凝固。

8、鼻飼給藥時應先研碎,溶解后注入。

9、對長期鼻飼的患者,應當定期更換胃管。

(三)結果標準。

1、患者/家屬能夠知曉護士告知的事項,對服務滿意。

2、護士操作過程規范、準確、動作輕柔,患者配合。

3、確保胃管于胃內,固定穩妥。

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